Если повышен ттг что это гипотиреоз

Диагностика гипотиреоза с помощью лабораторных исследований

Вялость, зябкость рук и ног, отсутствие жизненной энергии – вот некоторые симптомы сниженной функции щитовидной железы. Анализы при гипотиреозе показывают нарушение баланса гормонов ТТГ, Т3 и Т4.

Заболевание длится годами, может протекать бессимптомно. Скрининговое исследование, которое выявляет даже скрытую форму гипотиреоза – это показатели ТТГ.

Определимся, какие ещё анализы нужны при нарушении функции щитовидной железы.

Гипотиреоз и его виды

Кстати! Заболевание поражает преимущественно женщин. У мужчин эта патология редко встречается.

Гипотиреоз развивается в том случае, когда щитовидная железа секретирует недостаточное количество тиреоидных гормонов. Функцией этого органа руководит гипофиз головного мозга, продуцирующий тиреотропный гормон (ТТГ).

В зависимости от того, на каком уровне произошёл сбой работы щитовидки, различают 3 вида заболевания:

  • Первичный гипотиреоз обусловлен патологией структуры железы. Это происходит в результате инфекции, воздействия лучей, операции частичного удаления, сбоя иммунной системы. Первичная форма наиболее распространённая.
  • Вторичный гипотиреоз развивается при поражении гипофиза вследствие опухоли, травмы черепа или инсульта. Если гипофиз продуцирует мало ТТГ, снижается секреция гормонов Т3 и Т4 щитовидной железой.
  • Третичная форма заболевания происходит при патологии гипоталамуса – высшего центра головного мозга. Синтезированное им гормональное вещество тиреолиберин стимулирует функцию гипофиза.

На этапе диагностики эндокринолог решает, какие анализы сдать на гипотиреоз, чтобы определить, на каком уровне произошёл гормональный дисбаланс.

Обычно проводятся также инструментальные виды обследования щитовидной железы – УЗИ (с помощью ультразвука), МРТ (магнитно-резонансная томография).

Нормы лабораторной диагностики

Имеется перечень стандартных исследований, которые необходимы для подтверждения диагноза.

Внимание! Врач анализирует уровень гормонов, которые производит не только щитовидка, но и гипофиз.

Эти железы внутренней секреции связаны между собой нейрогуморальными путями. Под воздействием гормона гипофиза ТТГ происходит синтез Т3 и Т4 щитовидкой.

Какие анализы сдают при подозрении на гипотиреоз:

  • Самый первый анализ, который позволяет определить состояние щитовидной железы – исследование крови на уровень ТТГ (тиреотропного гормона). Метод настолько чувствительный, что обнаруживает гипотиреоз, когда болезнь не проявляет себя никакими клиническими признаками. Человек не предъявляет врачу жалоб на своё самочувствие. Нормальное количество ТТГ в крови 0,4 –4,0 мЕд/л. Во время вынашивания ребёнка оптимальный уровень тиреотропного гормона 0,2–3,5 мЕд/л.
  • Норма общего T3 (трийодтиронина) в сыворотке крови составляет 0,8–2,8 нмоль/л. Свободная фракция, циркулирующая в плазме, обозначается FT3. Её количество колеблется от 2,6 до 4,6 нмоль/л.
  • Нормальное содержание T4 (тетрайодтиронина или тироксина) варьирует у отдельных людей от 59 до 142 нмоль/л. Количество свободного тироксина FT4 колеблется от 9 до 19 нмоль/л.

Основная функция ТТГ – регуляция выработки гормонов щитовидной железой. Уровень гормонов претерпевает суточные изменения. Самый высокий показатель ТТГ в 2–4 часа ночи.

Кстати! Когда ТТГ в норме, щитовидная железа функционирует нормально.

Это означает, что у человека нормальное психоэмоциональное состояние, в порядке половая функция, хорошо сокращается сердечная мышца.

Интерпретация результатов исследования

ТТГ при гипотиреозе тесно взаимодействует с гормонами T3 и T4. Когда выработка тиреотропного гормона гипофизом снижена, щитовидная железа недостаточно синтезирует собственные секреты T3 и T4.

Низкий ТТГ бывает при гипотиреозе центрального генеза. Гипоталамус при поражении во время инсульта не вырабатывает гормон, следовательно, не может стимулировать работу гипофиза.

Поэтому при вторичном гипотиреозе ТТГ низкий или нормальный, а щитовидная железа производит уменьшенное количество T3 и T4. Низкий ТТГ с нормальным Т4 бывает при субклинической форме гипотиреоза или у пожилых людей.

Анализы на гормоны T3 не имеют диагностического значения при гипотиреозе, так как показатель остаётся нормальным даже при выраженной форме заболевания. Это связано с тем, что ТТГ стимулирует, прежде всего, выработку трийодтиронина T3.

Анализы показывают при гипотиреозе низкий уровень общего и свободного тироксина T4. В начальной стадии уровень ТТГ бывает повышен, а свободный Т4 держится в пределах нормы. Соотношение показателей бывает противоположным.

Для получения достоверных данных анализы делают несколько раз, чтобы исключить лабораторную ошибку.

Какой показатель уже опасен

При выдаче на руки бланка анализа крови при гипотиреозе бывают различные варианты, отображённые в таблице.

Использованные источники: lorgid.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Гипотиреоз лечение нетрадиционными методами

  Врожденный гипотиреоз инвалидность

Повышенный уровень ТТГ: что это может означать

Эндокринная система человека включает в себя целый комплекс органов, вырабатывающих различные гормоны. Эти особые вещества осуществляют регуляцию работы различных систем организма, обеспечивая их слаженность и взаимодействие. Тиреотропный гормон, или иначе ТТГ, вырабатываемый передней долей гипофиза, влияет на множество важнейших функций организма. Повышенный уровень гормона может сигнализировать о скрытых недугах организма.

Что собой представляет тиреотропный гормон

Гормон ТТГ управляет работой щитовидной железы, воздействуя на её рецепторы и активизируя синтез тироксина (Т4) и итрийодтиронина (Т3). Кроме того, ТТГ способен влиять на размер тиреоидных клеток. Гормон Т4 менее активен, в отличие от гормона Т3, но оба этих вещества необычайно важны для работы организма, поскольку они:

  • стимулируют мыслительный процесс и активность психики;
  • поддерживают двигательную функцию тела;
  • контролируют артериальное давление;
  • отвечают за сердечный ритм, влияя на частоту и силу сердечных ударов;
  • активизируют усвоение кислорода и протеинов клетками организма.

Сам по себе гормон ТТГ помогает щитовидке усваивать необходимый для неё йод и активизирует работу особого важнейшего фермента, ответственного за трансформацию энергетических молекул АТФ. Кроме того, он способствует синтезу белков, нуклеиновых кислот и аутофосфолипидов.

Следует знать, что гормоны ТТГ, Т3 и Т4 тесно взаимодействуют между собой, и если мы говорим о норме, то нужно учитывать уровень всех трёх гормонов, поэтому при проведении лабораторного анализа обычно измеряется уровень ТТГ вместе с уровнем Т3 и Т4.

Что может означать повышение, его причины

К повышению уровня тиреотропного гормона может приводить целый ряд заболеваний, которые можно разделить на две группы: первичные, означающие патологию щитовидной железы, и вторичные, связанные с нарушением функций гипофиза и гипоталамуса.

ТТГ, как уже говорилось, регулирует синтез гормонов Т3 и Т4 щитовидной железой. Если этих гормонов по вине щитовидки вдруг становится слишком много, гипофиз тут же снижает продуцирование тиреотропного гормона. Такое состояние, например, характерно для заболевания токсическим зобом. И напротив, если щитовидка снижает выработку своих гормонов, синтез ТТГ ускоряется.

Если же поражен гипофиз, нарушается функциональная связь между ним и щитовидной железой – идёт активный синтез тиреотропина, уровень ТТГ повышается, в то время как организм не нуждается в таких его количествах, поскольку гормонов Т3 и Т4 достаточно.

иреотропный гормон вырабатывается гипофизом

Повышение уровня тиреотропного гормона может свидетельствовать о таких серьёзных патологиях:

  • опухолях гипофиза (тиротропиномы, аденомы и т.п.);
  • надпочечниковой недостаточности;
  • ряде психических заболеваний;
  • преэклампсии, например, при позднем токсикозе беременных;
  • тиреоидите;
  • синдроме нерегулируемой секреции ТТГ и других нарушениях функций организма.

Кроме того, у больных, перенесших удаление желчного пузыря, также наблюдается повышенный уровень ТТГ. Может вызвать повышение уровня тиреотропина и процедура гемодиализа – аппаратной очистки крови от продуктов распада при почечной недостаточности.

Не всегда повышение ТТГ означает наличие какого-либо заболевания – избыток тиреотропина может быть вызван повышенными физическими нагрузками или приёмом некоторых лекарственных средств – бета-адреноблокаторов, препаратов йода, стероидных препаратов и т.д.

Какие симптомы могут наблюдаться

Итак, что же может обнаруживаться при повышении ТТГ на фоне недостатка гормонов Т3 и Т4:

  • увеличение массы тела, отеки;
  • сухость кожного покрова;
  • слабость и ломкость ногтей и волос;
  • психологическая угнетенность, раздражительность, склонность к депрессии;
  • понижение температуры тела;
  • ощущение постоянной усталости, сонливость;
  • нарушение сердечного ритма (брадикардия);
  • гипер- или гипотония;
  • отсутствие аппетита, вялость кишечника;
  • анемия.

Что означает повышение

Нормы и различия в образовании уровня ТТГ у мужчин и у женщин

Эндокринологи считают, что у женщин гораздо чаще наблюдается повышенный уровень ТТГ, поскольку они имеют более чувствительный в данном отношении организм. Женщины в большей степени подвержены функциональным нарушениям щитовидной железы, при которых отмечается существенное повышение уровня тиретропного гормона в крови пациенток. У мужчин также регистрируются заболевания щитовидной железы, но значительно реже. Нормой являются показатели:

  • для мужчин – 0,4–4 мЕд/л;
  • для женщин — 0,4–4,2 мЕд/л.

Как это может быть связано с беременностью

Важно знать, что в период беременности некоторое повышение ТТГ принято считать физиологической особенностью, а вовсе не отклонением от нормы. Нормальными показателями считаются те, которые лежат в пределах 0,2–3,5 мЕд/л. Кроме того, уровень ТТГ может постоянно колебаться в зависимости от физиологического состояния будущей мамочки и периода беременности – в большинстве случаев самый низкий показатель отмечается в первом триместре. Норма ТТГ по триместрам беременности:

  • 1 триместр: 0,3–4,5 мЕд/л;
  • 2 триместр: 0,5–4,6 мЕд/л;
  • 3 триместр: 0,8–5,2 мЕд/л.

Беременная женщина, у которой отмечается существенное повышение ТТГ, должна находиться под врачебным контролем, особенно в первые 10 недель, поскольку именно в этот период будущий малыш ещё не производит своих гормонов, а полностью зависит от материнских.

В период беременности важен контроль уровня ТТГ

Особенности гормонального фона у детей

Надо заметить, что гормональные заболевания у детей имеют ту же природу и аналогичные причины, что и у взрослых. Различия состоят лишь в показателях нормы:

  • новорождённые – 1,1–17,0 мЕд/л;
  • 2-х-3-х-месячные детки – 0,6–10,0 мЕд/л;
  • от 3-х до 14 месяцев – 0,4–7,0 мЕд/л;
  • от 5 до 14 лет – 0,4–5,0 мЕд/л.

Повышенный уровень после удаления щитовидной железы

В этом случае избыток тиреотропного гормона является реакцией гипофиза на резкое снижение уровня гормонов Т3 и Т4, которые вырабатывались щитовидной железой. Высокий уровень ТТГ в данных обстоятельствах существенно повышает риск развития гипотиреоза. Необходимым условием после операции по удалению щитовидки является приём соответствующих гормонов в качестве заместительной терапии. Это позволит организму не почувствовать ущерба от удалённой железы. Принимать такие гормонозаместительные препараты нужно постоянно. Что же касается дозировки, то её сможет подобрать ваш лечащий врач.

Основные методы диагностики и лечения патологии

Как можно обнаружить

Основным методом диагностики уровня ТТГ является соответствующий анализ крови. На сегодняшний день используются реактивы третьего поколения, позволяющие произвести анализ с высочайшей точностью – до 0,002 мМЕ/мл. Кровь у пациента забирается из вены с утра и обязательно натощак. Если необходимо проследить динамику изменения ТТГ, делают серию анализов в одно и то же время суток. За день-два до анализа следует отказаться от курения, алкоголя и физических нагрузок.

Какие лекарственные препараты используются

Если показатели ТТГ выше 7,1 мМЕ/мл, это может означать наличие гипертиреоза. Эндокринолог в таком случае может рекомендовать лечение синтетическими препаратами тироксина, хотя ещё недавно в медицине использовались гормональные препараты, приготовленные из натурального сырья – высушенной щитовидной железы крупного рогатого скота. Синтетические препараты имеют существенные преимущества – они лучше очищены и имеют стабильный уровень активности. Наиболее часто применяемые препараты:

  • L-тироксин;
  • Эутирокс;
  • Левотироксин натрий;
  • Трийодтиронина гидрохлорид и др.

Народные способы лечения

Можно попытаться активизировать функцию щитовидной железы с помощью натуральных средств. Такой способ лечения может использоваться как самостоятельный, если повышение уровня ТТГ не достигает опасных показаний, либо в дополнение к медикаментозному. Для лечения рекомендуются такие комбинации трав:

  1. Зверобой, ромашка, шиповник (плоды), девясил, мордовник (корень), дурнишник (плоды);
  2. Зверобой, чистотел, солодка (корень), шиповник (плоды), цикорий, одуванчик (корень), укроп (семена), брусничный лист, дурнишник (плоды);
  3. Зверобой, девясил, укроп (семена), цикорий, радиола розовая (корень), дурнишник (плоды).

Любую из предложенных комбинаций растений (все составные части берутся в равных долях) следует готовить следующим образом: сырье измельчить, 2 столовых ложки заварить литром крутого кипятка, поставить на медленный огонь и держать минут 10, затем снять с огня и настоять несколько часов. Можно использовать термос. Принимать нужно по пол стакана за полчаса до приёма пищи трижды в день. Курс лечения составляет три-четыре месяца.

Помните, что многие народные средства противопоказаны при беременности!

Можно также приготовить водочную настойку на основе полыни и чеснока. Для этого следует тщательно растолочь полынь (10 г) с чесноком (20 г) в ступке и залить полулитром водки. Смесь должна настояться в течение пяти дней в прохладном темном месте, после чего её нужно принимать трижды в день по 1 чайной ложке, запивая водой. Курс лечения – один месяц, после чего необходимо сделать перерыв 10 дней и повторить лечение.

Используя народные средства, не забывайте контролировать уровень тиреотропного гормона и регулярно консультироваться с лечащим врачом.

Последствия небрежного отношения к уровню ТТГ

У пациента, страдающего повышением ТТГ, при своевременном и адекватном лечении есть все шансы на полноценную жизнь, даже если ему придётся принимать гормонозаместительные препараты. А вот пренебрежение этим фактором может привести к весьма серьёзным последствиям – следует учитывать, что избыток ТТГ в течение длительного периода может стать причиной развития онкологических заболеваний щитовидки.

Особенно важна коррекция гормонального состояния при беременности – значительное повышение ТТГ в первом триместре влечёт за собой высокую вероятность выкидыша. На поздних этапах повышается риск отслоения плаценты и задержки внутриутробного развития плода. Эти весьма нежелательные сценарии можно предупредить с помощью своевременной медикаментозной терапии.

Итак, если вы обнаружили у себя или своих близких симптомы, означающие возможное повышение уровня тиреотропного гормона, обязательно обратитесь к врачу, который проведёт анализы и при необходимости назначит адекватное лечение. Современная диагностика позволяет очень точно выявить недуг и снизить риск развития нежелательных осложнений.

Использованные источники: medvoice.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Гипотиреоз лечение нетрадиционными методами

  Аутоиммунный тиреоидит гипотиреоз прогноз

Тиреотропный гормон (ТТГ) повышен — что это значит, причины, лечение

Тиреотропный гормон повышен — что это значит, причины, лечение — вот тема нашей беседы о здоровье на сегодня на сайте alter-zdrav.ru.

Гормон ТТГ, что делает в организме, нормы в крови

Наш организм – сложная система, состоящая из различных органов. Слаженная работа организма обеспечивается нервной и гуморальной регуляцией. Эндокринная система состоит из желез внутренней секреции. Одним из гормонов, который контролирует функционирование щитовидной железы, является тиреотропный гормон .

Данный метаболит контролирует функционирование щитовидной железы и биосинтез ею гормонов Т3 и Т4.
Сам же тиреотропный гормон производится клетками передней доли гипофиза и контролирует выработку секретов щитовидной железы — тироксина и трийодтиронина .

Данные метаболиты ответственны за правильный метаболизм, биосинтез протеина, рост, развитие. Уровень данного гормона прямо пропорционален возрасту организма.

Содержание ТТГ в крови пациентов разных возрастов

Возрастная группа
Нормы
Новорождённые дети
0,6–12 мк МЕ/л.
Младенцы
0,5–10 мк МЕ/л.
Дети 5 лет
0,4–7 мк МЕ/л.
Дети 15 лет
0,3–5,1 мк МЕ/л.
Взрослые пациенты
0,2-4,2 мк МЕ/л.
Беременные женщины
0,34-3,0 мк МЕ/л.

Тиреотропный гормон отвечает за проникновение йода из крови в клетки щитовидной железы, активирует биосинтез ДНК, протеинов, липидов. Регуляция выработки ТТГ осуществляется центральной нервной системой и особыми зонами гипоталамуса.

При понижении уровня ТТГ возникают необратимые изменения ткани щитовидной железы, увеличение её размеров (зоб).

Причины повышения тиреотропного гормона

Всё в нашем теле взаимосвязано и подчинено внутренним закономерностям. Эндокринная система управляет функциями организма, вырабатывая гормоны. Гормоны синтезируются в ничтожно малых количествах, но управляют процессом обмена веществ.

В здоровом состоянии человек не сталкивается с недостатком или избытком образования гормонов. Что же делать, если анализ крови обнаружил повышение уровня ТТГ? Всему есть причина.

Повышение уровня ТТГ в крови может быть следствием таких отклонений:

  • Патологические состояния гипофиза.
  • Болезни щитовидной железы.
  • Неконтролируемый биосинтез гормонов.
  • Оперативное удаление желчного пузыря.
  • Болезни надпочечных желез.
  • Токсикоз последнего триместра беременности.
  • Отравление солями свинца.
  • Перенасыщение организма йодом.
  • Генные болезни.

В случае завышенного показания ТТГ по данным анализа крови нет повода сразу бить тревогу. Это не гарантия того, что вы больны гипотиреозом. Высокое содержание ТТГ могли спровоцировать лекарственные средства.

Чтобы выяснить настоящую причину повышения уровня ТТГ в крови, необходимо пройти повторное обследование, предварительно исключив приём лекарств. Искажать результат может лучевая терапия и физические перегрузки.

Симптомы гипотиреоза при повышенном уровне ТТГ

Гипотиреоз бывает скрытым, при котором уровень ТТГ выше нормы, а гормоны Т3 и Т4 в норме и явным, когда повышен ТТГ и понижен уровень гормонов Т3 и Т4.

Что значит высокий показатель тиреотропного гормона, и какие симптомы?

Нарушение работы железы, её гипофункция приводит к повышению уровня ТТГ в крови. Общее состояние организма при этом не меняется, уровень других гормонов остаётся в норме.

Начальные стадии повышения уровня ТТГ не сопровождаются симптомами. В случае продолжительного отклонения от нормы организм даёт сигнал о неполадках. Тревожные звонки могут поступать от различных систем органов.

  • Нервная система : рассеянность, общая слабость, снижение работоспособности и ухудшение памяти;
  • Сердечно-сосудистая система : замедление сердцебиения, пониженное давление;
  • Пищеварительная система : отсутствие аппетита, запоры, увеличение печени;
  • Репродуктивная система : сбои в менструальном цикле у женщин, бесплодие.

Изменяется внешний облик человека. Выпадают волосы, кожа шелушится, появляются отёки. Несмотря на отсутствие аппетита, вес больного растёт, развивается ожирение, не поддающееся коррекции.

Высокий ТТГ у детей

Для детей различного возраста норма ТТГ варьирует.

Для трёхмесячных детей норма ТТГ составляет 0,6-10 м МЕ/л. Уровень гормона ТТГ для детей до 14 лет 0,4-5 м МЕ/л. У детей наблюдаются колебания уровня данного гормона, поэтому анализ его проводят несколько раз.

Показания для взятия крови у ребёнка на анализ ТТГ:

  • Запоздание умственного развития;
  • Холодные конечности при нормальной общей температуре;
  • Пониженная активность;
  • Заторможенность.
  • Повышение уровня гормона ТТГ может быть следствием заболеваний надпочечных желёз и психическими заболеваниями.

Если родители больны гипотиреозом, проводят внутриутробное обследование плода. При ТТГ выше 100 мМЕ/л результат положительный. Есть риск рождения больного ребёнка.

Высокий ТТГ у женщин, особенности состояния при беременности

Для женского организма нормой считается 0,4-4 мкМЕ/мл ТТГ.

Повышение содержания гормона ТТГ у женщин может быть сигналом развивающейся опухоли грудной железы. При достижении 50 лет женщинам советуют проверять уровень ТТГ в плановом порядке, так как в этом возрасте у женщин на 12% увеличивается вероятность заболевания гипотиреозом.

Во время вынашивания плода норма по уровню ТТГ у женщин составляет 0,3 — 2,6 мЕд/л. Зависимо от срока беременности концентрация гормона в крови может меняться.

Первый триместр характеризуется самым низким уровнем гормона ТТГ. У некоторых женщин такой уровень остаётся на протяжении всей беременности. При многоплодной беременности (двойня, тройня) концентрация данного гормона в крови понижается до нуля.

Низкий уровень гормона ТТГ в крови является следствием интенсификации работы щитовидки. Повышение уровня свободных гормонов Т3 и Т4 вызвано действием хорионического гонадотропина – гормона беременных. Между содержанием ТТГ и свободными гормонами Т3 и Т4 существует обратно пропорциональная зависимость.

Если эта зависимость не соблюдается, есть угроза для жизни плода. Если в первом триместре уровень ТТГ повышен, назначается медикаментозное лечение. Как правило, это препараты на основе левотироксина натрия, нормализующего обменные процессы и правильное развитие тканей.

Помимо исследования гормонов Т3 и Т4 проводят проверку на антитела. Во время беременности они могут проникать через плацентарный барьер в эмбрион, вызывая в нём патологические изменения. Существует три группы антител по отношению к ТТГ.

Антитела, создающие блокаду рецепторов тиреотропного гормона (они повышают Т3 и Т4), антитела, блокирующие активную работу щитовидки (они понижают чувствительность к ТТГ) и антитела, приводящие к длительному повышению уровня Т3 и Т4.

Беременные женщины обязаны с особым вниманием относиться к состоянию эндокринной системы, сдавать плановые анализы, выполнять предписания врача.

Для определения содержания ТТГ беременных проводят анализ крови из вены. Перед сдачей анализов нужно исключить физические нагрузки, отказаться от приёма гормональных препаратов. За двое суток до анализа исключить спиртное и сигареты.

Лечение, как нормализовать повышенный ТТГ

Коррекцию гормона ТТГ проводит только врач после установления причин, вызвавших нарушение. В большинстве случаев лечение бывает индивидуальным.

При скачкообразном повышении, спровоцированном воспалением щитовидной железы, онкологическим заболеванием грудных желёз необходимо комплексное долгосрочное лечение. Если новообразования небольших размеров можно избежать оперативного вмешательства.

Незначительное повышение ТТГ из-за йодного дефицита устраняют йодсодержащими препаратами. После шести месяцев приёма йодсодержащих препаратов назначают повторное обследование щитовидки и сдают кровь на анализ ТТГ.

Заболевание гипотиреоз лечится препаратами на основе гормонов. Врач прописывает схему лечения.
Многие люди, зная о пользе йодсодержащих продуктов, покупают йодированную соль.

При этом они забывают, что при термической обработке пищевых продуктов во время варки или жарки, йодид калия разлагается. Такая соль не будет иметь положительного эффекта на работу щитовидки. Эффективней применение соли с калий йодатом (KIO3).

Ранее гипотиреоз лечили лекарствами, полученными на основе сырья животного происхождения (высушенный гомогенизированный концентрат щитовидных желез животных). В настоящее время используют химически синтезированные препараты. Такие препараты всегда высокоактивные.

После прохождения курса лечения и восстановления показателей ТТГ и свободных гормонов, необходимо проходить плановое ежегодное обследование.

Использованные источники: alter-zdrav.ru

Related Post