Формулировка диагноза послеоперационного гипотиреоза

0072 Послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Главные вкладки

Паспортная часть:

Дата поступления: 22.03.05

Поступила в плановом порядке

Диагноз направившего учреждения: послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Диагноз при госпитализации: послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Диагноз клинический: послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести, смешанный гастрит

Жалобы:

Больная жалуется на головную боль, повышение артериального давления до цифр 160/95 мм.рт.ст, на боли в позвоночнике, периодические боли в эпигастральной области после еды независимо от количества

принятой пищи. Жалоб со стороны других органов и систем нет.

Анамнез заболевания:

Заболела в 1998 году, когда при плановом мед.осмотре были диагностированы на ЭКГ наличие аритмии сердца в виде экстрасистолии. Больная была направлена во 2ю дорожную больницу, терапевтическое отделение, где было обнаружено увеличение щитовидной железы. Было произведено ультразвуковое исследование щитовидной железы и выставлен диагноз смешанный эутиреоидный зоб 3 степени. После чего больная была направлена для оперативного лечения в ЗОЭД, где была произведена левосторонняя струмэктомия и субтотальная резекция правой доли щитовидный железы. После оперативного вмешательства больная была направлена на консультацию в ЗООД, где получила курс лучевой терапии (20 дней).

Больная является инвалидом 2й группы.

Больная ежегодно в плановом порядке поступает в эндокринологическое отделение ЗОЭД для назначения профилактических мероприятий.

Анамнез жизни:

Родилась в 1947 году в Харьковской области. Сестер и братьев нет. Росла и развивалась обычно. Закончила 10 классов средней школы. После чего работала на железной дороге в ШЧ 5.

Замужем, имеет сына. Питание в семье регулярное, достаточное, сбалансированное. Психо-эмоциональная сфера не страдает. Больная ведёт здоровый образ жизни, работает на приусадебном участке. Особой диеты не придерживается.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции.

Туберкулез, вен. Заболевания, бол. Боткина, малярию – отрицает.

Семейный анамнез – не отягощен.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Вредные привычки – отрицает.

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 173 см, вес 94 кг, нормостенический тип конституции.

Выражение лица обычное.

Работоспособность снижена. Речь не изменена. Аппетит нормальный.

Блеск глаз отсутствует. Глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрицательные.

Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы бледные, сухие, неэластичные.

Оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие. Ногти бледно-розового цвета, ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки около пупка 3см).

Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус ослаблен, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Объективное исследование:

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет.

Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая :IV межреберье — правый край грудины.

III межреберье — 1.5 см кнаружи от правого

Верхняя:III ребро между l.sternalis и

Левая :V межреберье — 2 см кнутри от

IV межреберье — 1.5 см кнутри от

III межреберье — l.parasternalis

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая : IV межреберье — левый край грудины

Верхняя: IV ребро у края грудины

Левая : V межреберье — 2 см кнутри от левой

границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях. Ширина сосудистого пучка равна 6 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 110/70 мм рт ст.

Исследование дыхательной системы:

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 8-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. scapularis: 10-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI

Границы левого лёгкого:

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 9-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. scapularis: 10-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.

Ширина полей Кренинга 7 см справа и слева.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование пищеварительной системы:

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигментации. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции, безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

большая кривизна желудка пальпируется в

виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела.

Нижний край печени не выступает из под

рёберной дуги. Размеры печени по Курлову — 9:8:7 см.

селезёнка не пальпируется. Перкуторно

определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

Исследование мочевыводительной системы:

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус:

На передней поверхности шеи определяется старый послеоперационный рубец, длиной 7 см, шириной 2 мм, эластичный. Щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больной (на головную боль, повышение артериального давления до цифр 160/95 мм.рт.ст, на боли в позвоночнике, периодические боли в эпигастральной области, после еды независимо от количества принятой пищи), анамнеза заболевания (в 1998 году в ЗОЭД была произведена левосторонняя струмэктомия и субтотальная резекция правой доли щитовидный железы, после чего был получен курс лучевой терапии в ЗООД в течение 20 дней; данных инструментального исследования с 2002 года при ФГС выявлен смешанный гастрит; на основании лабораторных данных гормонов тиреоидного профиля: 1999 г – Т3 1.4 ммоль/л, Т4 70 ммоль/л; 2001 год — Т3 1.4 ммоль/л, Т4 180 ммоль/л;)у больной послеоперационный гипотиреоз, смешанный гастрит, остеохондроз позвоночника.

План обследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Протромбиновый индекс.

7. Анализ кала на я/глист.

9. ФГС или рентгеноскопия ЖКТ.

12.Сцинтиграфия щитовидной железы

13.Радиоизотопное исследование функции щитовидной

14. Определение Т3, Т4, АКТГ, ТТГ.

Результаты обследования:

1. Клинический анализ крови (22.03.05)

Эритроциты — 4.3 *10 12 г/л

Цветной показатель — 0.9

Лейкоциты — 4.2 * 10 9 г/л

2. Клинический анализ мочи (22.03.05)

Количество — 150 мл

Удельный вес — 1024

Лейкоциты — ед. в поле зрения

3. Биохимический анализ крови (22.03.05)

Общий билирубин – 14.0 мкмоль/л

Сахар — 5.0 ммоль/л

4. Протромбиновый индекс (22.03.05)

Протромбиновый индекс 75%

Толерантность плазмы к гепарину 12 мин.

Концентрация Фибриногена — 4 г/л

Время образования сгустка 1 мин 58 сек

7. Анализ кала на я/глист (22.03.05)

ЧСС 60, ритм синусовый, правильный

9. Рентгеноскопия ЖКТ (23.03.05)

Пищевод и кардия свободно проходимы, желудок

нормотоничен. Натощак — небольшое количество жидкости. Складки слизистой расширены, отечны в выходном отделе желудка. По контурам патологических образований не выявлено. Перистальтика средними волнами. Эвакуация началась сразу, порциями. Луковица 12-п.к. обычной формы и величины. Имеет место дуодено-гастральный рефлюкс. 12-п.к. без особенностей.

11. УЗИ щитовидной железы (24.03.05)

Состояние после левосторонней струмэктомии и

правосторонней субтотальной резекции доли

Оставшийся фрагмент правой доли 12*8 мм, имеет

клиновидную форму, узловых образований не

14. Данные тиреоидного профиля (24.03.05)

Дифференциальная диагностика:

ГИПОТИРЕОЗ (микседема)- заболевание, обусловленное недостаточным обеспечением органов и тканей гормонами щитовидной железы.

Использованные источники: meduha.net

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Гипотиреоз лечение нетрадиционными методами

  Аутоиммунный тиреоидит гипотиреоз прогноз

Классификации и примеры формулировки диагнозов (Кардиология и эндокринология) , страница 3

  1. НЦД, психогенная, по кардиальному типу с кардиагическим, тахикардиальным и тревожным синдромами, лёгкая степень тяжести.
  2. НЦД, наследственно-конституциональная, по смешанному типу с кардиагическим, тахикардиальным, фобическим, астено-невротическим сидромами, с синдромами респираторных расстройств и миокардиодистрофии, тяжёлая степень тяжести. Вегетативный криз от 27.03.05 г.
  3. НЦД, инфекционно-токсическая, по гипотензивному типу с астеническим и депрессивным синдромами, синдромом краниалгии, средняя степень тяжести. Соп.: Хронический декомпенсированный тонзиллит.
  4. НЦД, дисгормональная, по кардиальному типу с кардиагическим и ипохондрическим синдромами, с синдромами миокардиодистрофии и канцерофобии, частыми суправентрикулярными экстрасистолами, средняя степень тяжести. Соп.: Состояние после экстирпации матки с придатками по поводу саркомы матки.

1. Тип: 1 или 2 тип.

2. Течение заболевания: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.

3. Стадия: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

Если стадия декомпенсации, то нужно уточнить ее тяжесть: ацетонурия, или кетоз, или кетоацидоз (кетоацидотическая прекома или кома).

· Диабетическая ретинопатия: I ст – непролиферативная; II ст- препролиферативная; III ст — пролиферативная.

· Диабетическая нефропатии:я I ст – микроальбуминурии (менее 300 мг/сут), II ст — протеинурии с сохраненной функцией почек, III ст — ХПН.

· Диабетическая сенсомоторная полинейропатия: верхних и /или нижних конечностей.

· Синдром диабетической стопы.

1. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение в стадии декомпенсации: кетоз от 12.03.05. Осл: Диабетическая пролиферативная ретинопатия, диабетическая нефропатия II ст., диабетическая сенсомоторная полинейропатия нижних конечностей.

2. Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, лабильное, с частыми гипогликемическими состояниями; стадия субкомпенсации. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая нефропатия II ст.; диабетическая сенсомоторная полинейропатия верхних и нижних конечностей.

3. Сахарный диабет, впервые выявленный; кетоацидотическая прекома от 17.03.05.

4. Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести в стадии субкомпенсации.

Осл: Диабетическая катаракта ОS; диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии. Соп. заболевания: Гипертоническая болезнь. I стадия. Риск 4.

5. Сахарный диабет 2 тип, вторичноинсулинопотребный, тяжелое течение в стадии декомпенсации, ацетонурия от 13.03.05. Осл: Диабетическая непролиферативная ретинопатия; диабетическая нефропатия III ст. ХПН II стадия, консервативнокурабельная.

Диффузный токсический зоб

1. Степень увеличения зоба по ВОЗ: 0 – зоб не пальпируется; I ст– зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого; II ст – зоб пальпируется и виден на глаз. Можно указать объем щитовидной железы.

2. Степень тяжести тиреотоксикоза: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.

3. Имеется ли компенсация (эутиреоз).

4. Осложнения: Тиреотоксическое сердце (тиреотоксическая миокардиодистрофия): мерцательная аритмия, СН IIБ ст., III ф. кл. по NYHA. Признаки сдавления и смещения органов средостения.

1. Диффузный токсический зоб II ст. по ВОЗ (объем 28 мл), средней тяжести, медикаментозный эутиреоз.

2. Диффузный токсический зоб II ст. по ВОЗ (объем 96 мл), тяжелое течение.

Осл: Тиреотоксическая миокардиодистрофия: тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, СН IIА ст., III ф. кл. по NYHA.

3. Диффузный токсический зоб I ст. по ВОЗ (объем 27 мл), средней тяжести.

Болезнь Иценко – Кушинга.

1. Указать наличие аденомы гипофиза.

2. Можно перечислить основные клинические синдромы: сахарный диабет, артериальная гипертония, остеопороз, стрии …

3. Степень тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.

4. Указывать в диагнозе проведенное лечение больного (оперативное, лучевая терапия)

1. Болезнь Иценко – Кушинга. Микроаденома гипофиза. Средней тяжести.

2. Болезнь Иценко – Кушинга (ожирение III ст, стероидная кардиопатия, стероидный остеопороз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, аменорея II) тяжелого течения, рецидив. Состояние после 2-х трансназальных аденомэктомий гипофиза (03.1999, 12.1999); гамма – терапии на область турецкого седла (64 Гр, 04.2000); правосторонней субтотальной адреналэктомии и правосторонней нефрэктомии (06.2003); левосторонней адреналэктомии (15.03.2004). Послеоперационная надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести.

Синдром Иценко — Кушинга.

1. Синдром Иценко – Кушинга, средней степени тяжести, опухоль правого надпочечника.

2. Рак левого легкого. АКТГ – эктопированный синдром.

Первичный, вторичный или послеоперационный.

Степень тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.

Стадии: компенсации (ТТГ 0,5 – 5 ), субкомпенсации ( ТТГ 5-10 ), декомпенсации (ТТГ > 10).

Примеры формулировки диагноза

1. Послеоперационный гипотиреоз, компенсированный.

2. Первичный аутоиммунный гипотиреоз, средней тяжести, компенсированный.

3. Первичный аутоиммунный гипотиреоз, тяжелое течение: экссудативный перикардит.

4. Вторичный гипотиреоз, тяжелый, на фоне аденомы гипофиза, субкомпенсированный.

5. Вторичный гипотиреоз после удаления аденомы гипофиза (после лучевой терапии на гипоталямо-гипофизарной области), тяжелый, компенсированный.

Хроническая надпочечниковая недостаточность.

Этиология: аутоиммунная, идиопатическая, туберкулезной этиологии.

Степень тяжести: легкое течение, средней тяжести, тяжелое течение.

Стадия: компенсации, декомпенсации.

Примеры формулировки диагноза

1. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, компенсация.

2. Хроническая надпочечниковая недостаточность, туберкулез надпочечников, тяжелое течение, декомпенсация.

  • АлтГТУ 419
  • АлтГУ 113
  • АмПГУ 296
  • АГТУ 266
  • БИТТУ 794
  • БГТУ «Военмех» 1191
  • БГМУ 172
  • БГТУ 602
  • БГУ 153
  • БГУИР 391
  • БелГУТ 4908
  • БГЭУ 962
  • БНТУ 1070
  • БТЭУ ПК 689
  • БрГУ 179
  • ВНТУ 119
  • ВГУЭС 426
  • ВлГУ 645
  • ВМедА 611
  • ВолгГТУ 235
  • ВНУ им. Даля 166
  • ВЗФЭИ 245
  • ВятГСХА 101
  • ВятГГУ 139
  • ВятГУ 559
  • ГГДСК 171
  • ГомГМК 501
  • ГГМУ 1967
  • ГГТУ им. Сухого 4467
  • ГГУ им. Скорины 1590
  • ГМА им. Макарова 300
  • ДГПУ 159
  • ДальГАУ 279
  • ДВГГУ 134
  • ДВГМУ 409
  • ДВГТУ 936
  • ДВГУПС 305
  • ДВФУ 949
  • ДонГТУ 497
  • ДИТМ МНТУ 109
  • ИвГМА 488
  • ИГХТУ 130
  • ИжГТУ 143
  • КемГППК 171
  • КемГУ 507
  • КГМТУ 269
  • КировАТ 147
  • КГКСЭП 407
  • КГТА им. Дегтярева 174
  • КнАГТУ 2909
  • КрасГАУ 370
  • КрасГМУ 630
  • КГПУ им. Астафьева 133
  • КГТУ (СФУ) 567
  • КГТЭИ (СФУ) 112
  • КПК №2 177
  • КубГТУ 139
  • КубГУ 107
  • КузГПА 182
  • КузГТУ 789
  • МГТУ им. Носова 367
  • МГЭУ им. Сахарова 232
  • МГЭК 249
  • МГПУ 165
  • МАИ 144
  • МАДИ 151
  • МГИУ 1179
  • МГОУ 121
  • МГСУ 330
  • МГУ 273
  • МГУКИ 101
  • МГУПИ 225
  • МГУПС (МИИТ) 636
  • МГУТУ 122
  • МТУСИ 179
  • ХАИ 656
  • ТПУ 454
  • НИУ МЭИ 641
  • НМСУ «Горный» 1701
  • ХПИ 1534
  • НТУУ «КПИ» 212
  • НУК им. Макарова 542
  • НВ 777
  • НГАВТ 362
  • НГАУ 411
  • НГАСУ 817
  • НГМУ 665
  • НГПУ 214
  • НГТУ 4610
  • НГУ 1992
  • НГУЭУ 499
  • НИИ 201
  • ОмГТУ 301
  • ОмГУПС 230
  • СПбПК №4 115
  • ПГУПС 2489
  • ПГПУ им. Короленко 296
  • ПНТУ им. Кондратюка 119
  • РАНХиГС 186
  • РОАТ МИИТ 608
  • РТА 243
  • РГГМУ 118
  • РГПУ им. Герцена 124
  • РГППУ 142
  • РГСУ 162
  • «МАТИ» — РГТУ 121
  • РГУНиГ 260
  • РЭУ им. Плеханова 122
  • РГАТУ им. Соловьёва 219
  • РязГМУ 125
  • РГРТУ 666
  • СамГТУ 130
  • СПбГАСУ 318
  • ИНЖЭКОН 328
  • СПбГИПСР 136
  • СПбГЛТУ им. Кирова 227
  • СПбГМТУ 143
  • СПбГПМУ 147
  • СПбГПУ 1598
  • СПбГТИ (ТУ) 292
  • СПбГТУРП 235
  • СПбГУ 582
  • ГУАП 524
  • СПбГУНиПТ 291
  • СПбГУПТД 438
  • СПбГУСЭ 226
  • СПбГУТ 193
  • СПГУТД 151
  • СПбГУЭФ 145
  • СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
  • ПИМаш 247
  • НИУ ИТМО 531
  • СГТУ им. Гагарина 114
  • СахГУ 278
  • СЗТУ 484
  • СибАГС 249
  • СибГАУ 462
  • СибГИУ 1655
  • СибГТУ 946
  • СГУПС 1513
  • СибГУТИ 2083
  • СибУПК 377
  • СФУ 2423
  • СНАУ 567
  • СумГУ 768
  • ТРТУ 149
  • ТОГУ 551
  • ТГЭУ 325
  • ТГУ (Томск) 276
  • ТГПУ 181
  • ТулГУ 553
  • УкрГАЖТ 234
  • УлГТУ 536
  • УИПКПРО 123
  • УрГПУ 195
  • УГТУ-УПИ 758
  • УГНТУ 570
  • УГТУ 134
  • ХГАЭП 138
  • ХГАФК 110
  • ХНАГХ 407
  • ХНУВД 512
  • ХНУ им. Каразина 305
  • ХНУРЭ 324
  • ХНЭУ 495
  • ЦПУ 157
  • ЧитГУ 220
  • ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Использованные источники: vunivere.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Гипотиреоз лечение нетрадиционными методами

  Аутоиммунный тиреоидит гипотиреоз прогноз

Гипотиреоз

Справочник болезней

Гипотиреоз
• Тиреотропный гормон (0.4–4.0 мкEд/мл): повышен.
• Т4 свободный (9–22 пмоль/л): снижен.

Тиреоидит
• Антитела к тиреоидной пероксидазе (

Ds: Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, декомпенсация. [E06.3]

Ds: Первичный гипотиреоз, компенсированный. Состояние после тиреоидэктомии (2013) по поводу диффузного токсичеcкого зоба. [E03.8]

Ds: Персистирующая фибрилляция предсердий. [I48.1]
Сопутствующий Ds: Гипотиреоз, ассоциированный с амиодароном.

Ds: ИБС: микроваскулярная стенокардия. [I20.8]
Сопутствующий Ds: Субклинический гипотиреоз.

Использованные источники: therapy.irkutsk.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Гипотиреоз лечение нетрадиционными методами

  Аутоиммунный тиреоидит гипотиреоз прогноз

0072 Послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Главные вкладки

Паспортная часть:

Дата поступления: 22.03.05

Поступила в плановом порядке

Диагноз направившего учреждения: послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Диагноз при госпитализации: послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Диагноз клинический: послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести, смешанный гастрит

Жалобы:

Больная жалуется на головную боль, повышение артериального давления до цифр 160/95 мм.рт.ст, на боли в позвоночнике, периодические боли в эпигастральной области после еды независимо от количества

принятой пищи. Жалоб со стороны других органов и систем нет.

Анамнез заболевания:

Заболела в 1998 году, когда при плановом мед.осмотре были диагностированы на ЭКГ наличие аритмии сердца в виде экстрасистолии. Больная была направлена во 2ю дорожную больницу, терапевтическое отделение, где было обнаружено увеличение щитовидной железы. Было произведено ультразвуковое исследование щитовидной железы и выставлен диагноз смешанный эутиреоидный зоб 3 степени. После чего больная была направлена для оперативного лечения в ЗОЭД, где была произведена левосторонняя струмэктомия и субтотальная резекция правой доли щитовидный железы. После оперативного вмешательства больная была направлена на консультацию в ЗООД, где получила курс лучевой терапии (20 дней).

Больная является инвалидом 2й группы.

Больная ежегодно в плановом порядке поступает в эндокринологическое отделение ЗОЭД для назначения профилактических мероприятий.

Анамнез жизни:

Родилась в 1947 году в Харьковской области. Сестер и братьев нет. Росла и развивалась обычно. Закончила 10 классов средней школы. После чего работала на железной дороге в ШЧ 5.

Замужем, имеет сына. Питание в семье регулярное, достаточное, сбалансированное. Психо-эмоциональная сфера не страдает. Больная ведёт здоровый образ жизни, работает на приусадебном участке. Особой диеты не придерживается.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции.

Туберкулез, вен. Заболевания, бол. Боткина, малярию – отрицает.

Семейный анамнез – не отягощен.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Вредные привычки – отрицает.

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 173 см, вес 94 кг, нормостенический тип конституции.

Выражение лица обычное.

Работоспособность снижена. Речь не изменена. Аппетит нормальный.

Блеск глаз отсутствует. Глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрицательные.

Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы бледные, сухие, неэластичные.

Оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие. Ногти бледно-розового цвета, ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки около пупка 3см).

Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус ослаблен, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Объективное исследование:

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет.

Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая :IV межреберье — правый край грудины.

III межреберье — 1.5 см кнаружи от правого

Верхняя:III ребро между l.sternalis и

Левая :V межреберье — 2 см кнутри от

IV межреберье — 1.5 см кнутри от

III межреберье — l.parasternalis

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая : IV межреберье — левый край грудины

Верхняя: IV ребро у края грудины

Левая : V межреберье — 2 см кнутри от левой

границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях. Ширина сосудистого пучка равна 6 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 110/70 мм рт ст.

Исследование дыхательной системы:

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 8-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. scapularis: 10-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI

Границы левого лёгкого:

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 9-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. scapularis: 10-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.

Ширина полей Кренинга 7 см справа и слева.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование пищеварительной системы:

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигментации. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции, безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

большая кривизна желудка пальпируется в

виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела.

Нижний край печени не выступает из под

рёберной дуги. Размеры печени по Курлову — 9:8:7 см.

селезёнка не пальпируется. Перкуторно

определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

Исследование мочевыводительной системы:

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус:

На передней поверхности шеи определяется старый послеоперационный рубец, длиной 7 см, шириной 2 мм, эластичный. Щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больной (на головную боль, повышение артериального давления до цифр 160/95 мм.рт.ст, на боли в позвоночнике, периодические боли в эпигастральной области, после еды независимо от количества принятой пищи), анамнеза заболевания (в 1998 году в ЗОЭД была произведена левосторонняя струмэктомия и субтотальная резекция правой доли щитовидный железы, после чего был получен курс лучевой терапии в ЗООД в течение 20 дней; данных инструментального исследования с 2002 года при ФГС выявлен смешанный гастрит; на основании лабораторных данных гормонов тиреоидного профиля: 1999 г – Т3 1.4 ммоль/л, Т4 70 ммоль/л; 2001 год — Т3 1.4 ммоль/л, Т4 180 ммоль/л;)у больной послеоперационный гипотиреоз, смешанный гастрит, остеохондроз позвоночника.

План обследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Протромбиновый индекс.

7. Анализ кала на я/глист.

9. ФГС или рентгеноскопия ЖКТ.

12.Сцинтиграфия щитовидной железы

13.Радиоизотопное исследование функции щитовидной

14. Определение Т3, Т4, АКТГ, ТТГ.

Результаты обследования:

1. Клинический анализ крови (22.03.05)

Эритроциты — 4.3 *10 12 г/л

Цветной показатель — 0.9

Лейкоциты — 4.2 * 10 9 г/л

2. Клинический анализ мочи (22.03.05)

Количество — 150 мл

Удельный вес — 1024

Лейкоциты — ед. в поле зрения

3. Биохимический анализ крови (22.03.05)

Общий билирубин – 14.0 мкмоль/л

Сахар — 5.0 ммоль/л

4. Протромбиновый индекс (22.03.05)

Протромбиновый индекс 75%

Толерантность плазмы к гепарину 12 мин.

Концентрация Фибриногена — 4 г/л

Время образования сгустка 1 мин 58 сек

7. Анализ кала на я/глист (22.03.05)

ЧСС 60, ритм синусовый, правильный

9. Рентгеноскопия ЖКТ (23.03.05)

Пищевод и кардия свободно проходимы, желудок

нормотоничен. Натощак — небольшое количество жидкости. Складки слизистой расширены, отечны в выходном отделе желудка. По контурам патологических образований не выявлено. Перистальтика средними волнами. Эвакуация началась сразу, порциями. Луковица 12-п.к. обычной формы и величины. Имеет место дуодено-гастральный рефлюкс. 12-п.к. без особенностей.

11. УЗИ щитовидной железы (24.03.05)

Состояние после левосторонней струмэктомии и

правосторонней субтотальной резекции доли

Оставшийся фрагмент правой доли 12*8 мм, имеет

клиновидную форму, узловых образований не

14. Данные тиреоидного профиля (24.03.05)

Дифференциальная диагностика:

ГИПОТИРЕОЗ (микседема)- заболевание, обусловленное недостаточным обеспечением органов и тканей гормонами щитовидной железы.

Использованные источники: meduha.net

Читайте так же статьи