История болезни по терапии гипотиреоз

0072 Послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Главные вкладки

Паспортная часть:

Дата поступления: 22.03.05

Поступила в плановом порядке

Диагноз направившего учреждения: послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Диагноз при госпитализации: послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести

Диагноз клинический: послеоперационный гипотиреоз средней степени тяжести, смешанный гастрит

Жалобы:

Больная жалуется на головную боль, повышение артериального давления до цифр 160/95 мм.рт.ст, на боли в позвоночнике, периодические боли в эпигастральной области после еды независимо от количества

принятой пищи. Жалоб со стороны других органов и систем нет.

Анамнез заболевания:

Заболела в 1998 году, когда при плановом мед.осмотре были диагностированы на ЭКГ наличие аритмии сердца в виде экстрасистолии. Больная была направлена во 2ю дорожную больницу, терапевтическое отделение, где было обнаружено увеличение щитовидной железы. Было произведено ультразвуковое исследование щитовидной железы и выставлен диагноз смешанный эутиреоидный зоб 3 степени. После чего больная была направлена для оперативного лечения в ЗОЭД, где была произведена левосторонняя струмэктомия и субтотальная резекция правой доли щитовидный железы. После оперативного вмешательства больная была направлена на консультацию в ЗООД, где получила курс лучевой терапии (20 дней).

Больная является инвалидом 2й группы.

Больная ежегодно в плановом порядке поступает в эндокринологическое отделение ЗОЭД для назначения профилактических мероприятий.

Анамнез жизни:

Родилась в 1947 году в Харьковской области. Сестер и братьев нет. Росла и развивалась обычно. Закончила 10 классов средней школы. После чего работала на железной дороге в ШЧ 5.

Замужем, имеет сына. Питание в семье регулярное, достаточное, сбалансированное. Психо-эмоциональная сфера не страдает. Больная ведёт здоровый образ жизни, работает на приусадебном участке. Особой диеты не придерживается.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции.

Туберкулез, вен. Заболевания, бол. Боткина, малярию – отрицает.

Семейный анамнез – не отягощен.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

Вредные привычки – отрицает.

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 173 см, вес 94 кг, нормостенический тип конституции.

Выражение лица обычное.

Работоспособность снижена. Речь не изменена. Аппетит нормальный.

Блеск глаз отсутствует. Глазные симптомы Мебиуса и Грефе отрицательные.

Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Кожные покровы бледные, сухие, неэластичные.

Оволосение скудное. Волосы тусклые, ломкие. Ногти бледно-розового цвета, ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки около пупка 3см).

Миндалины не увеличены, розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.

Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус ослаблен, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Объективное исследование:

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет.

Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая :IV межреберье — правый край грудины.

III межреберье — 1.5 см кнаружи от правого

Верхняя:III ребро между l.sternalis и

Левая :V межреберье — 2 см кнутри от

IV межреберье — 1.5 см кнутри от

III межреберье — l.parasternalis

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая : IV межреберье — левый край грудины

Верхняя: IV ребро у края грудины

Левая : V межреберье — 2 см кнутри от левой

границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях. Ширина сосудистого пучка равна 6 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. Артериальное давление: 110/70 мм рт ст.

Исследование дыхательной системы:

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Нос не деформирован. Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 8-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. scapularis: 10-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI

Границы левого лёгкого:

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 9-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

— l. scapularis: 10-е ребро

— l. paravertebralis: остистый отросток XI

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media составляет 6 см.

Ширина полей Кренинга 7 см справа и слева.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.

При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование пищеварительной системы:

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные. Зубы здоровые, белого цвета, нижние шестёрки с участками кариозной пигментации. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции, безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

большая кривизна желудка пальпируется в

виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела.

Нижний край печени не выступает из под

рёберной дуги. Размеры печени по Курлову — 9:8:7 см.

селезёнка не пальпируется. Перкуторно

определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

Исследование мочевыводительной системы:

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Локальный статус:

На передней поверхности шеи определяется старый послеоперационный рубец, длиной 7 см, шириной 2 мм, эластичный. Щитовидная железа не пальпируется.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больной (на головную боль, повышение артериального давления до цифр 160/95 мм.рт.ст, на боли в позвоночнике, периодические боли в эпигастральной области, после еды независимо от количества принятой пищи), анамнеза заболевания (в 1998 году в ЗОЭД была произведена левосторонняя струмэктомия и субтотальная резекция правой доли щитовидный железы, после чего был получен курс лучевой терапии в ЗООД в течение 20 дней; данных инструментального исследования с 2002 года при ФГС выявлен смешанный гастрит; на основании лабораторных данных гормонов тиреоидного профиля: 1999 г – Т3 1.4 ммоль/л, Т4 70 ммоль/л; 2001 год — Т3 1.4 ммоль/л, Т4 180 ммоль/л;)у больной послеоперационный гипотиреоз, смешанный гастрит, остеохондроз позвоночника.

План обследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови.

4. Протромбиновый индекс.

7. Анализ кала на я/глист.

9. ФГС или рентгеноскопия ЖКТ.

12.Сцинтиграфия щитовидной железы

13.Радиоизотопное исследование функции щитовидной

14. Определение Т3, Т4, АКТГ, ТТГ.

Результаты обследования:

1. Клинический анализ крови (22.03.05)

Эритроциты — 4.3 *10 12 г/л

Цветной показатель — 0.9

Лейкоциты — 4.2 * 10 9 г/л

2. Клинический анализ мочи (22.03.05)

Количество — 150 мл

Удельный вес — 1024

Лейкоциты — ед. в поле зрения

3. Биохимический анализ крови (22.03.05)

Общий билирубин – 14.0 мкмоль/л

Сахар — 5.0 ммоль/л

4. Протромбиновый индекс (22.03.05)

Протромбиновый индекс 75%

Толерантность плазмы к гепарину 12 мин.

Концентрация Фибриногена — 4 г/л

Время образования сгустка 1 мин 58 сек

7. Анализ кала на я/глист (22.03.05)

ЧСС 60, ритм синусовый, правильный

9. Рентгеноскопия ЖКТ (23.03.05)

Пищевод и кардия свободно проходимы, желудок

нормотоничен. Натощак — небольшое количество жидкости. Складки слизистой расширены, отечны в выходном отделе желудка. По контурам патологических образований не выявлено. Перистальтика средними волнами. Эвакуация началась сразу, порциями. Луковица 12-п.к. обычной формы и величины. Имеет место дуодено-гастральный рефлюкс. 12-п.к. без особенностей.

11. УЗИ щитовидной железы (24.03.05)

Состояние после левосторонней струмэктомии и

правосторонней субтотальной резекции доли

Оставшийся фрагмент правой доли 12*8 мм, имеет

клиновидную форму, узловых образований не

14. Данные тиреоидного профиля (24.03.05)

Дифференциальная диагностика:

ГИПОТИРЕОЗ (микседема)- заболевание, обусловленное недостаточным обеспечением органов и тканей гормонами щитовидной железы.

Использованные источники: meduha.net

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Гипотиреоз лечение нетрадиционными методами

  Аутоиммунный тиреоидит гипотиреоз прогноз

Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедры внутренних болезней №2 и №1

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

Тема:«ГИПОТИРЕОЗ. ЙОД — ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ»

Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №1

«6»_марта_ 2007 г.

Зав. кафедрой вн. болезней №1

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Шульман В.А. (подпись) ……………………..

Утверждены на кафедральном заседании каф. внутр. болезней №2

«27»_февраля_ 2007 г.

Зав. кафедрой вн. болезней №2

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф. Терещенко Ю.А. (подпись) ……………………..

Утверждены на заседании методической комиссии по терапии

«20»_марта_ 2007 г.

Председатель методической комиссии по терапии

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

к.м.н., доц. Большакова Т.Ю. (подпись) ……………………..

к.м.н., доцент Осетрова Н.Б.

асс. Крыжановская Е.В.

Тема:«ГИПОТИРЕОЗ. ЙОД — ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ.ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ»

Значение изучения темы:

Своевременная диагностика гипотиреоза и адекватное его лечение является единственным условием обеспечения качества и продолжительности жизни. Только стабильная компенсация обменных функций обеспечивает профилактику осложнений этого заболевания. Поэтому,

Учебное значениеданной темы: иметь представление о диагностике, причинах развития и лечении гипотиреоза.

Профессиональное значениеданной темы: подготовка высококвалифицированного специалиста, ориентирующегося в вопросах этиологии, диагностики и лечения гипотиреоза.

Личностное значение темы:развитие ответственности будущего врача за профилактику, своевременную диагностику и адекватное лечение гипотиреоза.

на основе знаний о механизмах функционирования щитовидной железы, механизмах действия тиреоидных гормонов, уметь диагностировать гипотиреоз, уметь назначать адекватную заместительную терапию и проводить ее коррекцию в зависимости от клинической ситуации.

А) механизм действия тиреоидных гормонов;

Б) диагностические критерии гипотиреоза;

В) препараты тиреоидных гормонов, механизм их действия и возможные побочные эффекты;

Уметь проводить дифференцированную терапию гипотиреоза в зависимости от его типа, сопутствующей патологии, возраста пациента;

Иметь навыки выписывания рецептов.

План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

— курация больных –50 мин;

4.2. Исходный контроль знаний (тесты) — 15 мин.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

— разбор больных- 65 мин;

— заслушивание рефератов- 20 мин.

4.4. Итоговый контроль знаний:

— решение ситуационных задач- 25 мин;

— подведение итогов- 5 мин.

5. Основные понятия и положения темы:

Гипотиреоз — клинический синдром, вызванный длительным, стойким не­достатком гормонов щитовидной же­лезы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность манифе­стного первичного гипотиреоза в популяции состав­ляет 0, 2 — 1%, латентного первичного гипотиреоза 7 — 10% среди женщин и 2 — 6% среди мужчин. За 1 год 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в ма­нифестный.

Патогенетически гипотиреоз классифицируется на:

Тканевой (транспортный, периферический)

По степени тяжести первичный гипотиреоз под­разделяют на:

Латентный (субклинический) — повышенный уровень ТТГ при нормальном Т4

Манифестный — гиперсекреция ТТГ, при сни­женном уровне Т4

3- Тяжелого течения (осложненный). Имеются тя­желые осложнения, такие как кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторич­ная аденома гипофиза.

В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз яв­ляется первичным. Наиболее часто первичный гипо­тиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже — после резекции щитовидной железы и те­рапии радиоактивным И1 1. Большую редкость предста­вляет первичный гипотиреоз, развившийся в исходе подострого, фиброзирующего и специфических тиреоидитов, а также стойкий гипотиреоз в результате лечения диффузного токсического зоба тиреостатиками, хотя возможен и спонтанный исход этого заболе­вания в гипотиреоз. В ряде случаев генез гипотиреоза остается неясным (идиопатический гипотиреоз). Можно выделить врожденные и приобретенные фор­мы первичного гипотиреоза.

Основные формы гипотиреоза и причины их воз­никновении суммированы в табл. 1.

Таблица 1. Наиболее частые причины возникновения основных форм гипотиреоза

Г ипотиреоз Причины

Первичный 1. Аномалии развития щитовидной железы (дисгенез и эктопия)

(тирогенный) 2. Аутоиммунный тиреоидит

Резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия

Подострый тиреоидит (гипотиреоидная фаза)

Тиреостатическая терапия (препараты радиоактивного и стабильного йода, лития, тиреостатики)

Врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов

Вторичный 1.Гипофизарная недостаточность (синдром Шиена- Симондса, крупные опухоли гипофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза)

Изолированный дефицит ТТГ

В рамках синдромов врожденного пангипопитуитаризма

Третичный Нарушение синтеза и секреции тиролиберина

Периферический Синдромы тиреоидной резистентности, гипотиреоз при нефротическом синдроме

Основной причиной поражения большинства ор­ганов при гипотиреозе является резкое уменьшение выработки целого ряда клеточных ферментов вслед­ствие дефицита тиреоидных гормонов. Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к инфильтра­ции слизистых, кожи и подкожной клетчатки, мышц, миокарда. Нарушение водно-солевого обмена усугуб­ляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического фактора.

Клиника первичного гипотиреоза Клинические проявления гипотиреоза весьма раз­нообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотирео­зом, так как обычно жалобы пациентов скудны и не­специфичны и тяжесть их состояния не соответству­ет субъективным ощущениям. Кроме того, при гипо­тиреозе поражаются практически все органы и сис­темы, а современная структура медицинской помо­щи заставляет больных обращаться к специалистам узкого профиля.

Обменно — гипотермический синдром:ожирение, снижение температуры тела, гиперкаротин емия, желтушность кожных покровов.

Микседематозный отёк:периорбитальный отёк, одутловатое лицо, язык с отпечатками зубов, отёчные конечности, затруднение носового дыхания из — за набухания слизистой носа, нарушение слуха (отёк слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (отёк и утолщение голосовых связок), полисерозит.

Синдром поражения ЦНС и ПНС:сонливость, заторможенность, снижение памяти.

Синдром поражения сердечно — сосудистой системы:микседематозное сердце характеризуется брадикардией, недостаточностью кровообращения, гипотонией, в тяжёлых случаях развивается перикардит. На ЭКГ — низкий вольтаж, отрицательный зубец Т. Нетипичные варианты гипотериоза — с гипертонией, без брадикардии.

Синдром поражения ЖКТ:гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к за­порам, снижение аппетита, атрофия слизистой же­лудка, тошнота, иногда рвота.

Анемия:нормохромная нормоцитарная, гипохромная жележдефицитная, макроцитарная, В12 — дефицитная

Синдром гиперпролактинэмического гипогонадизма:дисфункция яичников (меноррагия, опсоменорея, аменорея, бесплодие), галакторея

Синдром эктодермальных нарушений:волосы тусклые ломкие, выпадают на голове, латеральной стороне бровей, конечностях; растут медленно. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью, расслаиваются.

Синдром «пустого турецкого седла»:длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи при первичном гипотериозе приводит к его увеличению за счёт тиреотрофов, реже за счёт пролактотрофов (аденома гипофиза). Степень увеличения аденогипофиза колеблется от незначительной до выраженной (с хиазмальным синдромом). После заместительной терапии тиреоидными гормонами объём аденогипофиз уменьшается. Вследствие этого развивается синдром «пустого турецкого седла».

Обструктивно-гипоксемический синдром. Синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых и нару­шения хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускула­туры с уменьшением дыхательных объемов и альвео­лярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СС>2, ведущего к микседематозной коме.

Несмотря на достаточно яркую клиническую кар­тину первичного гипотиреоза, его диагностика быва­ет затруднена вследствие доминирования симптомов какой-либо определенной системы. Наиболее часто ошибочно диагностируются следующие заболевания — «маски» первичного гипотиреоза (см. табл. 2).

Таблица 2. «Маски» первичного гипотиреоза

Использованные источники: studfiles.net

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Аутоиммунный тиреоидит гипотиреоз прогноз

  Гипотиреоз код по мкб

История болезни: первичный приобретенный гипотиреоз — разное по медицине, физкультуре и здравоохранению

  • Тип: Разное
  • Предмет: Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Все разные работы по медицине, физкультуре и здравоохранению »
  • Язык: Русский
  • Дата: 10 окт 2012
  • Формат: RTF
  • Размер: 7 Кб
  • Страниц: 11
  • Слов: 807
  • Букв: 5446
  • Просмотров за сегодня: 9
  • За 2 недели: 31
  • За все время: 183

Тезисы:

  • Основное заболевание: Первичный приобретенный гипотиреоз.
  • Качество жизни пациентов с компенсированным гипотиреозом, как правило, значительно не страдает.
  • История развития заболевания anamnesis morbi.
  • Гипотиреоз анамнез патогенез лечение.
  • Время поступления: 13 октября 2009 года.
  • Возраст: 39 лет.
  • Профессия и место работы: Кинолог-охранник в колонии поселении.
  • 13 октября 2009 года планово поступил для дополнительного обследования.
  • Работает кинологом-охранником в колонии поселении.
  • Работает в ночную смену, поднимаясь на обход по тревоге до 10 раз за ночь.

Похожие работы:

24 Кб / 10 стр / 1732 слов / 11750 букв / 14 янв 2003

8 Кб / 5 стр / 856 слов / 6141 букв / 9 июн 1997

31 Кб / 12 стр / 4108 слов / 26452 букв / 16 фев 2017

26 Кб / 15 стр / 3054 слов / 20409 букв / 19 мая 1999

49 Кб / 20 стр / 5530 слов / 36680 букв / 8 дек 1998

11 Кб / 8 стр / 860 слов / 7392 букв / 16 фев 2017

19 Кб / 14 стр / 2781 слов / 19448 букв / 20 апр 1997

20 Кб / 10 стр / 3272 слов / 22262 букв / 21 фев 1996

19 Кб / 10 стр / 2837 слов / 19508 букв / 15 сен 1998

21 Кб / 15 стр / 3026 слов / 21264 букв / 15 сен 1998

Актуальные разные работы по медицине, физкультуре и здравоохранению

Электронная библиотека студента StudentLib.com © 2016

На этой странице Вы можете скачать бесплатно работу по медицине, физкультуре и здравоохранению на тему «История болезни: первичный приобретенный гипотиреоз»

Использованные источники: studentlib.com

Читайте так же статьи